Technik und Umwelt
Institut für Technikfolgenabschätzung und Systemanalyse (ITAS)
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Forschungszentrum Karlsruhe Technik und Umwelt Institut für Technikfolgenabschätzung und Systemanalyse (ITAS) |
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Einleitung
Die Human-Genomforschung ist eines der dynamischsten Wissenschaftsfelder der Gegenwart. Dadurch eröffnen sich faszinierende Möglichkeiten für die Prävention, Diagnose und Therapie von Krankheiten. Allerdings sind damit auch Risiken bezüglich der weiteren Entwicklung dieses Forschungsfeldes, insbesondere aber mit der Anwendung der gewonnenen Ergebnisse in der medizinischen Praxis verbunden.
In der Öffentlichkeit, aber auch in der Medizin selbst sind erhebliche Anstrengungen nötig, um Chancen und Risiken der Erforschung der molekularen Grundlagen der Krankheitsentstehung und deren Therapie verständlich zu machen und in eine langfristig akzeptable Forschungs- und Gesundheitspolitik umzusetzen.
Aus diesen Gründen erscheint es dringend geboten, die Chancen und Risiken dieser Entwicklungen frühzeitig und unter Hinzuziehung der Kompetenzen der relevanten Fachdisziplinen abzuwägen. Zu diesem Zweck hat die Europäische Akademie 1998 eine interdisziplinäre Projektgruppe berufen - bestehend aus je zwei Humangenetikern und Philosophen sowie je eines Genetikers, Juristen und Ökonomen. Der Arbeitsbericht wurde im Herbst 2000 in Buchform veröffentlicht (s. u. Literatur). Im Folgenden werden die Ergebnisse der Arbeitsgruppe zusammenfassend dargestellt.
Dies hat Folgen für Gesellschaftstheorien, die auf den Ergebnissen der Human-Genomforschung basieren: Obwohl Theorien, die durch eine aktive Manipulation des menschlichen Genoms Menschen oder Gruppen von Menschen (Rassen, Nationen, etc.) mit genau definierten körperlichen und geistigen Merkmalen herstellen wollen, schon aus rein naturwissenschaftlichen Gründen scheitern, sind sie immer wieder vertreten worden und haben zumindest im Falle der eugenischen Bewegung im 20. Jahrhundert für die Betroffenen katastrophale Folgen gehabt. Auf diesen pseudowissenschaftlichen Annahmen basierende Gesellschaftstheorien erliegen darüber hinaus einem naturalistischen Fehlschluss: Aufgrund von Aussagen über (vermeintlich) in der Natur vorgefundene Sachverhalte (z. B. dem "Kampf ums Dasein" oder der "Überlegenheit bestimmter Rassen"), die zunächst rein deskriptiv sind, werden unzulässigerweise normative Aussagen gemacht, die dann als Richtschnur für die Planung und Errichtung einer zukünftigen "besseren" Gesellschaft dienen sollen. Es stimmt insoweit auch bedenklich, wenn im Rahmen zeitgenössischer soziobiologischer und verhaltensgenetischer Forschung pauschal von einem "Gen für Aggressivität oder Intelligenz" u. ä. gesprochen wird. Schlussfolgerungen der Art, dass aus naturgemäß beschränkten Experimenten geschlossen werden könne, dass nur wenige Gene komplexe Verhaltensmerkmale bestimmen, genügen nicht strengen Standards der Wissenschaftlichkeit. Werden aus der mageren Datenbasis dann noch Vorschläge für eine "neue" Gesellschaftspolitik abgeleitet, die der genetischen Konstitution des Menschen Rechnung tragen soll, ist die Grenze der Wissenschaftlichkeit deutlich überschritten.
Dies geht mit der Notwendigkeit einer angemessenen Vermittlung dieses Wissens an den Ratsuchenden bzw. Patienten einher - nicht zuletzt, um eine eigenständige Entscheidungsfindung durch den Patienten zu ermöglichen. Interdisziplinäre Betreuungsangebote werden in diesem Zusammenhang als Mittel der Wahl für die Qualitätssicherung angesehen.
Nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung umfassen nur etwa 10 % des menschlichen Genoms Sequenzen, die Funktionsträger determinieren bzw. Gen-Funktionen steuern. Für den weitaus größten Teil der menschlichen DNA zeichnet sich daher keine medizinische Relevanz ab, so dass gegen eine Analyse von etwa 90 % unserer DNA ohne ärztliche Indikationsstellung wenig einzuwenden ist. Im Einzelfall ist die Situation aber nicht sicher abschätzbar, so dass auch in Bezug auf die kodierenden Genombereiche abzuwägen bleibt, welchem genetischen Test (schon) medizinische Bedeutung zukommt und welchem (noch) nicht.
Im Bereich der genetischen Diagnostik - d. h. bezüglich derjenigen genetischen Tests, von denen krankheitsrelevante Informationen zu erwarten sind - ergeben sich eine Reihe komplexer Betreuungssituationen, denen durch den einfachen Arztvorbehalt nicht angemessen Rechnung getragen wird. Ein Beispiel ist die prädiktive Diagnostik (z. B. bei Verdacht auf Chorea Huntington oder erbliche Tumordispositionen); hier ist noch vor Einleitung einer genetischen Diagnostik ein interdisziplinäres Beratungskonzept erforderlich, das je nach Diagnosespektrum u.a. spezifisch weitergebildete Ärzte, immer aber einen Facharzt für Humangenetik, an der Betreuung der Patienten beteiligt.
Die Gefahren genetischer Tests lassen sich auf drei zentrale Problembereiche zurückführen: Zum einen (und letztlich grundlegend) geht es um Fragen der Korrektheit der ermittelten genetischen Daten. Zum zweiten stellt sich die Frage, zu welchen Zwecken die genetische Information erhoben und / oder verwendet werden darf. Drittens geht es um die Frage, welcher kommunikative (informierende und beratende) Prozess die Analyse angesichts ihrer personalen "Eingriffstiefe" vor- und nachgeschaltet zu begleiten hat. Es muss nicht nur die Qualität der Testverfahren, sondern auch die der sozialen Implementierung, vor allem im Sinne einer ausführlichen genetischen Beratung, sichergestellt werden.
Ein umfassendes (Spezial-)Gesetz, das sich aus dem Blickwinkel des Angebots und der Durchführung genetischer Tests im Hinblick auf die labortechnische Richtigkeit der ermittelten genetischen Daten mit Fragen der Qualität befasst, existiert in Deutschland bisher nicht. Einschlägig sind vielmehr eine ganze Reihe von Gesetzen, die jeweils Teilaspekte erfassen.
Allerdings ist festzustellen, dass die einschlägigen Bestimmungen auf die Besonderheiten cytogenetischer oder molekulargenetischer Untersuchungen und die besonderen Gefahren der Eigenanwendung von Gentest-Kits durch Laien nicht ausreichend spezifisch eingehen. Zudem steckt die Qualitätssicherung in diesem Bereich noch in den Anfängen.
Ein integrativer und flexibler Lösungsweg könnte darin bestehen, genetische Analysen bestimmten Fachleuten vorzubehalten, indem durch Zulassungsregeln dafür gesorgt wird, dass nur entsprechend ausgebildete und an bestimmte Regeln gebundene Professionsangehörige auf diesem Gebiet tätig sind.
Soweit das durch genetische Tests erworbene Wissen für den Betroffenen keine nennenswerten Gesundheitsgefahren zur Folge hat, besteht nach geltendem Recht kein Erlaubnisvorbehalt und ist lege ferenda die Einführung eines Erlaubnisvorbehalts oder gar Arztvorbehalts nicht geboten.
Soweit das durch genetische Tests erworbene Wissen für den Betroffenen dagegen typischerweise nennenswerte Gesundheitsgefahren verursachen kann, greift nach geltendem Recht der Erlaubnisvorbehalt des Heilpraktikergesetzes ein, sofern (zusätzlich) die Interpretation des Testergebnisses (einschließlich insbesondere der Beantwortung der Frage nach aktuell oder zukünftig bestehenden Handlungsoptionen) medizinische Kenntnisse voraussetzt.
Aufgabe der Ärzteschaft ist es, innerhalb ihres Bereichs ergänzend und konkretisierend für eine adäquate Spezialisierung wie auch für eine angemessene interdisziplinäre Zusammenarbeit zu sorgen. Auf dieser Grundlage ist für den Bereich der prädiktiven Diagnostik an einen Facharztvorbehalt zu denken. Zugleich hat die Ärzteschaft für eine ausreichende Qualitätssicherung Sorge zu tragen.
Die Bewertung der möglichen Regelungen hängt nicht zuletzt davon ab, wie stark man die verschiedenen zur Beurteilung herangezogenen Kriterien gewichtet. Ferner spielen empirische Größenverhältnisse dafür eine Rolle, für wie relevant man einige der beschriebenen möglichen Auswirkungen halten muss.
Die mit den Regelungen A) "Laissez-faire" (Versicherungsunternehmen haben völlige Freiheit in der Kalkulation von Prämien für unterschiedliche Risiken) und B) "Auskunftspflicht" (Versicherungsunternehmen haben das Recht, vom Kunden die wahrheitsgemäße Weitergabe aller ihm verfügbaren medizinischen Information zu verlangen und zur Grundlage der Prämienkalkulation zu machen) verbundene Gefahr besteht vor allem in einer Risikoentmischung und damit einer Verteuerung des Versicherungsschutzes für Träger einer Krankheitsanlage. Umgekehrt besteht bei den Regelungen C) "Consent Law" (Versicherungsunternehmen haben das Recht, jedwede ihnen vom Kunden zur Verfügung gestellte medizinische Information in der Prämienkalkulation zu berücksichtigen) und D) "Striktes Verbot" (Versicherungsunternehmen dürfen genetische Informationen unter keinen Umständen berücksichtigen) die Gefahr, dass Anlageträger besonders umfangreichen Versicherungsschutz nachfragen und diesen somit für alle verteuern ("Antiselektion").
Legt man dabei die heute bekannten genetisch bedingten Erkrankungen zugrunde und beachtet man die heute geltenden Kosten für die Durchführung einer genetischen Diagnose, so wird man zum Ergebnis gelangen, dass Antiselektion momentan noch keine wesentliche Bedrohung für die Funktionsfähigkeit von Kranken- oder Lebensversicherungsmärkten darstellt. Insbesondere die Befürchtung, Bürger könnten sich heimlich testen lassen, um im günstigen Fall eine Prämienreduktion durchzusetzen, erscheint weit hergeholt.
Daher kann man aufgrund einer konsequentialistischen Wohlfahrtsanalyse allein nicht begründen, dass sich eine striktes staatliches Verbot negativ auf die Funktionsfähigkeit von Versicherungsmärkten auswirken würde. Auf der anderen Seite sollte der Gesetzgeber heute kein Verbot der Verwendung genetischer Information verabschieden, das schon nach wenigen Jahren durch die Entwicklung des genetischen Wissens zu negativen Konsequenzen für das Marktergebnis führen könnte.
Demgegenüber legen es gerade prinzipielle Erwägungen nahe, die Regelung C) "Consent Law" und D) "Striktes Verbot" wegen ihrer Unvereinbarkeit mit den Grundsätzen der Vertragsfreiheit und der eher willkürlich erscheinenden Sonderbehandlung genetischer Information abzulehnen.
Lediglich im Bereich des Basisschutzes erscheint Regelung D) "Striktes Verbot" angemessen; dieser gehört aber gerade deswegen nicht in die Privat-, sondern in die Sozialversicherung. Bei der Auswahl zwischen den beiden übrigen Regelungen ist wohl die "Laissez-faire" Lösung einer freiheitlichen Gesellschaft am angemessensten. Befürchtet man allerdings, dass sich Versicherungsunternehmen nicht rational verhalten und gegebenenfalls auch unnötige Tests verlangen könnten, so käme die Wahl der Regelung B) "Auskunftspflicht" einer Sicherheitsstrategie gleich. Einziger legitimer staatlicher Eingriff wäre demnach das Verbot, die Durchführung eines Gentests zu verlangen, das allerdings auf Verträge bis zu einer bestimmten Versicherungssumme begrenzt werden sollte.
Auch diese Lösung wird sich aber auf die Dauer nur in einer Welt bewähren, in der Gentests teuer sind und nur von einer begrenzten Zahl von Instituten angeboten werden. Sollte diese Voraussetzung nicht erfüllt sein, so wird man auch den Versicherungsunternehmen im Bereich der Zusatzversicherung den gleichen Zugang zu diesen Daten einräumen müssen.
Der Mensch ist wegen der Komplexität der zugrundeliegenden Prozesse prinzipiell nicht auf seine Gene reduzierbar. Die These vom Gläsernen Menschen, d. h. die Behauptung, dass zukünftig eine weitgehende Vorhersagbarkeit menschlicher Eigenschaften eines Individuums aus dessen genetischer Disposition möglich ist, kann naturwissenschaftlich nicht begründet werden.
Nahezu alle Krankheiten haben eine genetische Komponente, so dass es aus naturwissenschaftlicher Sicht sinnvoll ist, die Mechanismen genetischer Determiniertheit zu erforschen. Diese Determiniertheit sollte aber deutlich von den verschiedenen Varianten der Lehre vom genetischen Determinismus als Bestandteil gesellschaftspolitischer Theorien unterschieden werden. Letztere lassen sich naturwissenschaftlich nicht begründen und genügen darüber hinaus in aller Regel nicht den Standards sozialwissenschaftlicher Forschung.
Das Wissen um die eigene genetische Konstitution birgt neben großen Chancen Gefahren für das betroffene Individuum. Die Erhebung und Vermittlung dieses Wissens, sofern es krankheitsrelevant ist, sollte daher in gesellschaftlich etablierte Prozeduren eingebettet werden, die ein möglichst hohes Maß an Schutz für das betroffene Individuum gewährleisten - gerade dadurch wird eine selbstbestimmte Entscheidung des Individuums erleichtert. Bewährt hat sich in diesem Zusammenhang ein interdisziplinäres Beratungskonzept, wie es in den letzten Jahren für bestimmte Bereiche im Fach Humangenetik etabliert worden ist. Dieses Beratungskonzept sollte ausgebaut und auf alle Bereiche in der Medizin ausgeweitet werden, in denen genetische Diagnostik betrieben wird.
Sofern sich (etwa auch im Rahmen internationaler Entwicklungen) abzeichnet, dass die Gefahren genetischer Tests durch freiwillige Selbstbeschränkung aller Beteiligten nicht beherrscht werden können, sollte der Gesetzgeber einen (beschränkten) Arztvorbehalt einführen. Für eine solche Regelung empfehlen die Autoren folgenden Wortlaut: "Tests, die es ermöglichen oder mit der Zielrichtung angeboten werden, genetisch bedingte Krankheiten, Körperschäden oder Leiden vorherzusagen oder bei einer Person entweder das Vorhandensein eines für eine Krankheit, einen Körperschaden oder ein Leiden verantwortlichen Gens festzustellen oder eine genetische Prädisposition oder Anfälligkeit für eine Krankheit, einen Körperschaden oder ein Leiden zu erkennen (Maßnahmen genetischer Diagnostik), dürfen zu personenbezogenen prophylaktischen, diagnostischen oder therapeutischen Zwecken berufs- oder gewerbsmäßig nur von einem Arzt veranlasst, interpretiert und von den Ergebnissen her vermittelt werden."
Für den Markt privater Lebens- und Krankenversicherungen sehen die Autoren unter der Voraussetzung, dass angemessener Wettbewerb herrscht, derzeit keinen zusätzlichen Regelungsbedarf hinsichtlich der Erhebung und Verwendung genetischer Information. Abzulehnen sind insbesondere gesetzliche Bestimmungen, die es dem Versicherer verwehren, die Weitergabe von Kenntnissen über risikorelevante genetische Dispositionen vom Versicherungsinteressenten zu verlangen, über die dieser bereits verfügt.
Dagegen findet in der Sozialversicherung zu Recht keine risikobezogene Prämienerhebung statt, so dass hier der Solidarausgleich zugunsten von Menschen mit angeborenen Krankheitsdispositionen stattfindet. Sieht man diesen Solidarausgleich als wesentliches Grundprinzip einer Gesellschaft an, dann erscheint es als ein Konstruktionsmangel des Sozialsystems, wenn die Mitgliedschaft in diesem Bereich der Grundsicherung - vor allem der Gesetzlichen Krankenversicherung - für bestimmte Bevölkerungsgruppen nicht obligatorisch ist.
Thiele, F. , 2000: Genetische Diagnostik und Versicherungsschutz. Die Situation in Deutschland. Graue Reihe Nr. 20. Bad Neuenahr: Europäische Akademie