Ein 1995 gestellter Antrag auf Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik, die in Deutschland nach dem Embryonenschutzgesetz (EschG) verboten ist, war Ausgangspunkt für die Vergabe eines Gutachtens über die möglichen Auswirkungen einer Öffnung des EschG. Vor dem Hintergrund des derzeitigen naturwissenschaftlich-medizinischen Kentnisstandes und der medizinischen Praxis wurden die rechtlichen, sozialen und ethischen Aspekte der PID beleuchtet und Empfehlungen für den Gesetzgeber erarbeitet.

1. Ausgangslage und Ziel des Gutachtens

Mit Hilfe der Präimplantationsdiagnostik ist eine genetische Untersuchung von in vitro erzeugten Embryonen schon vor einer Übertragung in den weiblichen Körper möglich. Das erste Kind, an dem im Embryonalstadium eine solche Diagnostik durchgeführt worden war, kam 1990 in den USA zur Welt. Seither wurde das Verfahren vor allem in den USA im Zusammenhang von über 1200 künstlichen Befruchtungszyklen eingesetzt. Bis heute wurden etwa 170 Kinder nach Anwendung dieser Methode geboren.

In Deutschland ist die Präimplantationsdiagnostik durch das Embryonenschutzgesetz (EschG) verboten. 1995 wurde jedoch bei der Ethikkommission der Medizinischen Universität zu Lübeck der Antrag zur Durchführung einer PID gestellt. Verhandelt wurde der konkrete Fall einer Familie, die nach Geburt eines Kindes mit Mukoviszidose und zwei Schwangerschaftsabbrüchen das Risiko einer weiteren Abtreibung nicht eingehen, und von daher nach einer künstlichen Befruchtung die PID durchführen lassen wollte. Eines der Kernargumente des Antrags war, daß die Entnahme der Zellen im 12-Zell-Stadium des Embryo erfolgen würde. Ein solches Verfahren würde deshalb keinen Verstoß gegen das Embryonenschutzgesetz darstellen, weil die embryonalen Zellen zu diesem Zeitpunkt nicht mehr totipotent (siehe 2.1) seien, und eine Zerstörung solcher Zellen durch die Diagnostik deshalb nicht als Verstoß gegen das Embryonenschutzgesetz betrachtet werden könne.

Der Antrag wurde zum Ausgangspunkt einer breiteren Diskussion über die Möglichkeiten der Präimplantationsdiagnostik bzw. die Öffnung des Embryonenschutzgesetzes. Aufgabe des Gutachtens war es, die in der Diskussion für die Möglichkeit der Präimplantationsdiagnostik vorgelegten Argumente vor dem Hintergrund der naturwissenschaftlichen Datenlage und der derzeitigen medizinischen Praxis zu überprüfen. Des weiteren sollten jedoch weitergehende medizinische, soziale, ethische und rechtliche Aspekte der Präimplantationsdiagnostik untersucht und im Hinblick auf ihre möglichen, auch längerfristigen Konsequenzen diskutiert werden. Damit sollte ein Beitrag zur Bewertung der Präimplantationsdiagnostik und ihrer sich aufgrund heutiger Trends abzeichnender Entwicklungen geleistet werden, der einerseits auf der naturwissenschaftlich-medizinischen Datenlage beruht, sie andererseits aber auch im Kontext ihrer zukünftig möglichen Anwendungen und Konsequenzen sieht.

2. Ergebnisse

Embryonen im Furchungsstadium bestehen aus totipotenten Zellen, die sich bei Vorliegen geeigneter Bedingungen zu einem Embryo entwickeln können. Nach §8 Abs. 1 des EschG gelten solche Zellen als Embryo. Ihre Zerstörung durch das diagnostische Verfahren verstößt demzufolge gegen das Embryonenschutzgesetz. Eine erste Aufgabe bestand darin zu prüfen, wann die Totipotenz der embryonalen Zellen endet. Veröffentlichte Untersuchungen sprechen dafür, daß diese Veränderung nicht plötzlich geschieht, sondern daß es sich dabei um einen kontinuierlichen Prozeß handelt, der erst dann beendet ist, wenn eine Differenzierung des frühen Embryo in den eigentlichen Embryo und das Nährgewebe stattgefunden hat. Dies ist nach heutigem Kenntnisstand mit einiger Sicherheit im 16-Zell-Stadium der Fall.

Eine Zellbiopsie, d.h. eine Entnahme von Zellen in einem so späten Stadium konfligiert jedoch mit dem Ziel, mit möglichst hoher Wahrscheinlichkeit eine Schwangerschaft zu etablieren, da die Überlebensfähigkeit der Embryonen nach dem 3. Tag der in vitro Kultivierung abnimmt. Wenn die Biopsie entsprechend der internationalen Praxis am 3. Tag erfolgen soll, was aus Gründen der Effizienz des Verfahrens medizinisch angezeigt ist, dann wird sie in der Regel an 6- bis 10-zelligen Embryonen, und das bedeutet an totipotenten Zellen, erfolgen. Ein solcher Eingriff wäre jedoch ein Verstoß gegen das Embryonenschutzgesetz.

2.2 Anwendungsgebiete

Im Entwicklungsstadium der Präimplantationsdiagnostik (PID) herrschte die Auffassung vor, daß die PID nur bei Paaren mit einem familiär bedingten genetischen Risiko eingesetzt werden soll, bei denen das Erkrankungsrisiko beim Kind 25 bzw. 50 Prozent beträgt. Eine routinemäßige Untersuchung von in vitro Embryonen auf das Vorliegen von Chromosomenveränderungen wurde abgelehnt. Die internationalen Zahlen von 1997 zeigen jedoch, daß ein solches Screening der Embryonen bei erhöhtem mütterlichen Alter heute mehr als 60 % aller Präimplantationsdiagnosen ausmacht. Das Risiko beispielsweise für ein Down-Syndrom liegt in diesen Fällen bei etwa 1:350 (35 Jahre) bis 1:100 (40 Jahre). Hier zeichnet sich also die Verschiebung der Indikation für die Anwendung des Verfahrens hin zu Gruppen mit vergleichsweise niedrigem Risiko ab.

Beim derzeitigen Stand der Technik und der ethischen und juristischen Diskussion ist nicht davon auszugehen, daß die Methode in Kürze eingesetzt wird, um alle in vitro gezeugte Embryonen routinemäßig auf das Vorliegen von Chromosomenveränderungen zu untersuchen. Vor dem Hintergrund der multifaktoriellen Vererbung der häufigsten genetisch mitbestimmten Erkrankungen oder erwünschter Merkmale wie Körpergröße oder Intelligenz ist sicher auch die Annahme, daß die Präimplantationsdiagnostik zur Auswahl von Kindern mit bestimmten Merkmalen mißbraucht werden könnte, unbegründet. Dennoch darf nicht übersehen werden, daß sich zumindest im internationalen Bereich eine Tendenz zur Ausweitung der Indikationen für die Präimplantationsdiagnostik über den Nachweis monogen bedingter Erkrankungen hinaus abzeichnet, und die PID auch zum Screening von Embryonen nach in vitro Fertilisation eingesetzt wird (siehe oben). Angesichts solcher Tendenzen dürfte es auch in Deutschland schwierig sein, das Indikationsspektrum auf solche Fälle zu beschränken, wie sie von der Lübecker Ethik-Kommission diskutiert werden.

2.3 Soziale Implikationen

Bislang liegen noch keine umfangreichen Erfahrungen hinsichtlich der sozialen Konsequenzen der PID vor. Erste internationale Untersuchungen zeigen jedoch, daß sie positiv aufgenommen, und als Möglichkeit zur Risikokontrolle und Vermeidung von Schwangerschaftsabbrüchen wahrgenommen wird. Trotzdem verdrängte die PID in diesen Untersuchungen die Pränataldiagnose auch bei von Erbkrankheiten Betroffenen nicht als am besten geeignete Möglichkeit, bei vorliegendem genetischen Risiko ein krankes Kind zu vermeiden. Wenn sich das Ergebnis solcher Studien extrapolieren läßt, dann würden etwa zwei Drittel der Menschen mit bekanntem Risiko für Erbkrankheiten selbst dann, wenn die PID prinzipiell zur Verfügung steht, die Pränataldiagnose als Methode der Wahl vorziehen.

Die Autonomie der Entscheidung der Frau für oder gegen eine solche Untersuchung kann durch verschiedene Faktoren eingeschränkt werden. In schwedischen und amerikanischen Untersuchungen zur Pränataldiagnostik, die hier vergleichsweise herangezogen werden können, fanden es fast alle Frauen schwierig, die Untersuchung abzulehnen, wenn sie ihnen angeboten wurde. Auch wenn kein direkter externer Zwang vorhanden war, fühlten sie sich in gewisser Weise zu dem Test verpflichtet. Neuere englische und amerikanische Untersuchungen zeigen auch, daß die Aufnahme genetischer Tests angebotsgesteuert ist, und in erheblichem Maße von der Art und Weise des Angebots abhängt.

Die PID gestattet es, zwischen Embryonen zu unterscheiden, deren Entwicklung fortgesetzt werden, und solchen, bei denen sie beendet werden soll. Anders als die Pränataldiagnostik bietet sie zum ersten Mal die Möglichkeit, zur Etablierung einer spezifischen Schwangerschaft unter mehreren Embryonen auszuwählen. Darüber hinaus eröffnet sich bei fortschreitender Entwicklung der genetischen Diagnostik die Möglichkeit, nicht nur Krankheitsgene auszusondern, sondern auch bewußt Embryonen nach Geschlecht oder anderen Merkmalen zu selektieren. Indem sie die Embryonen einer "Qualitätsprüfung" unterzieht, kann die PID zu einer Entmoralisierung des Umgangs mit menschlichen Embryonen beitragen und sie für weitere Verwendungszwecke wie beispielsweise für die Forschung leichter zugänglich machen.

2.4 Ethik und Recht

Es ist zu bezweifeln, ob ein Verfahren, in dessen Zusammenhang potentielle menschliche Wesen bewußt auf Probe erzeugt, und von den zukünftigen Eltern erst nach einer genetischen Untersuchung für existenz- und entwicklungswürdig befunden werden, mit der Würde menschlichen Lebens vereinbar ist. Das Embryonenschutzgesetz ist an dieser Stelle eindeutig: es verbietet die Herstellung von Embryonen zu anderen Zwecken als zur Herstellung einer Schwangerschaft.

Eine rechtlich zulässige Präimplantationsdiagnostik kann des weiteren die Tür zu einer Forschung an Embryonen öffnen. Neben grundlegenden Fragen der Embryonalentwicklung und der Weiterentwicklung reproduktionsmedizinischer Methoden stehen die Entwicklung neuer Therapien gegen Erbkrankheiten oder verbreitetere Leiden auf der internationalen Forschungsagenda. Diskutiert werden weiterhin gentechnische Eingriffe in die menschliche Keimbahn, die Teilung menschlicher Embryonen oder die Klonierung erwachsener Individuen. Die Entwicklung dieser und anderer Verfahren macht umfangreiche Forschungen an Embryonen notwendig. Die PID könnte zu einer Art von Schlüsseltechnologie werden, mit deren Hilfe eine genetische Überprüfung nicht nur von reproduktionstechnisch erzeugten - wie heute schon praktiziert -, sondern auch von technisch manipulierten Embryonen stattfinden kann.

Anders als die Vernichtung von in vitro gezeugten Embryonen ist die Beendigung einer Schwangerschaft unter bestimmten Bedingungen straffrei. Dadurch wird jedoch nicht die Schutzwürdigkeit des Embryo oder Fötus zur Disposition gestellt. Vielmehr wird mit den derzeitigen Regelungen des Paragraphen 218 der Tatsache Rechnung getragen, daß es sich bei der Schwangerschaft um eine einmalige Situation der körperlichen Verbundenheit zwischen Frau und Embryo bzw. Fötus handelt. Eine bestehende Schwangerschaft ist jedoch die einzige Situation, in der die Frau das Recht hat, sich gegen die Weiterexistenz des Fötus zu entscheiden. Im Zusammenhang mit einer PID geht es jedoch nicht um den Konflikt, der bei einer existierenden Schwangerschaft zwischen dem Lebensrecht des Embryo, und dem Recht der Frau auf Gestaltung ihres eigenen Lebens besteht, sondern um Rechtsgüter, die zu Niemandes Disposition stehen. Angesichts dieser Unterschiede kann von einer moralischen Gleichwertigkeit beider Handlungen nicht gesprochen werden.

3. Fazit und Empfehlungen

Vor dem Hintergrund nicht zu übersehender Schwangerschaftskonflikte, die Menschen mit genetischem Risiko besonders schwer betreffen können, kann die PID in bestimmten Fällen eine Alternative zum Schwangerschaftsabbruch sein, wobei sie selber jedoch eine Fülle von emotionalen und moralischen Konflikten für das Individuum mit sich bringt. Dabei besteht zusätzlich die Gefahr, daß einer verbrauchenden Forschung an Embryonen der Weg bereitet wird. Wenn dieses vermieden werden kann - und die Bedingungen, unter denen dieses auch langfristig möglich ist, wären zu formulieren, - wäre die Anwendung der PID in solchen Fällen wie dem in Lübeck beantragten, vertretbar. Bei einer so definierten Indikation wären es letztlich nur wenige Paare, die für eine Präimplantationsdiagnostik infrage kämen.

Angesichts der rasanten Entwicklungen kann mit guten Gründen davon ausgegangen werden, daß mit der Erlaubnis der Präimplantationsdiagnostik weitere Ansprüche auf die Verwendung von Embryonen beispielsweise zu Forschungszwecken artikuliert und durchgesetzt werden. Dann stellt sich jedoch die Frage, ob der emotionale und moralische Preis, der von den Individuen und der Gesellschaft für die Verfügbarkeit einer Technologie gezahlt werden muß, für die es Alternativen beispielsweise in Form der Adoption, der heterologen Insemination, des Verzichts auf Kinder oder auch der Pränataldiagnostik gibt, nicht zu hoch ist.

Bei weitergehendem Verbot des Embryonenschutzgesetzes werden diejenigen, die trotz bestehenden Risikos für Erbkrankheiten ein davon nicht betroffenes, eigenes Kind haben wollen, sich einer Pränataldiagnostik und einem eventuellen Schwangerschaftsabbruch unterziehen, oder auch ins Ausland reisen müssen. Angesichts der weitreichenden Konsequenzen, die eine Öffnung des Embryonenschutzgesetzes im Hinblick auf eine Embryonenforschung und Embryonenselektion hätte, scheinen dies zwar schwierige, aber bei einer umfassenden Güterabwägung letztlich doch akzeptable Kosten zu sein. Die Entscheidung darüber, ob dafür die hohen Schutzziele des EschG zur Disposition gestellt werden sollen, kann nur der Gesetzgeber fällen.

Das Gutachten wird im Spätsommer dieses Jahres in leicht überarbeiteter Form im Francke-Verlag, Tübingen, unter folgendem Titel erscheinen: "Präimplantationsdiagnostik. Embryonenselektion, weibliche Autonomie und Recht." (ca. 40,-- DM)

Das Gutachten wurde erarbeitet durch:

Prof. Dr. rer.nat. Regine Kollek
FSP Biotechnik, Gesellschaft und Umwelt
Universität Hamburg, Forschungsgruppe Medizin
Falkenried 94, D-20251 Hamburg
Tel.: + (40) 4717-6309, -6312
Fax: + (40) 4717-6315
E-mail: kollek@rrz.uni-hamburg.de

unter Mitarbeit von
Prof. Dr. med. Karsten Held
Arzt für Humangenetik
Lademannbogen 61-63, D-22339 Hamburg